Tilkynna aukaverkun, vefeyðublað fyrir heilbrigðisstarfsmenn < Tilkynna aukaverkanir < Aukaverkanir

Tilkynning um aukaverkun vegna lyfs/náttúrulyfs - frá heilbrigðisstarfsfólki

Tilkynna ber:

Allar alvarlegar aukaverkanir
Allar óvæntar aukaverkanir sem grunur leikur á að tengist lyfinu, bæði alvarlegar og ekki, og ekki eru skráðar í samantekt á eiginleikum lyfs (SPC).
Allar aukaverkanir, sem ekki teljast algengar samkvæmt samantekt á eiginleikum lyfs (SPC), þegar tíðni þeirra virðist aukast eða þær verða alvarlegri.
Allar aukaverkanir þeirra lyfja sem sérstaklega er verið að fylgjast með nema þær sem teljast algengar í samantekt á eiginleikum lyfs (SPC). Þetta eru þau lyf sem hafa verið skemur á markaði en fimm ár, samkvæmt lyfjalista á heimasíðu Lyfjastofnunar.

*Nafn heilbrigðisstm.:

*Fæðingarár sjúklings:

*Vinnustaður:

*Kyn sjúklings:

Sími:

Dagsetning aukaverkunar:

*Netfang:

*Tengsl við lyfið að mati læknis:

*Lýsing aukaverkunar:

*Aðalsjúkdómur:

Sjúkraferill:

*Aukaverkun hefur valdið:

*Afleiðingar aukaverkunar:

*Aukaverkun hvarf þegar notkun var hætt:

*Aukaverkun kom aftur við endurnotkun:

Fyrri viðbrögð við lyfjagjöf:

Dánardagsetning:

	Orsök	Lyfjaform	Styrkleiki	Lotunr. (ef þekkt)	Skömmtun	Meðhöndlun frá	Meðhöndlun til	Ástæða lyfjagjafar ef annað en aðalsjúkd.
1
2

Ef lyf/náttúrulyf fannst ekki í listanum er hægt að gera grein fyrir því í athugasemdareitnum hér fyrir neðan.

	Önnur lyf	Lyfjaform	Styrkleiki	Lotunr. (ef þekkt)	Skömmtun	Meðhöndlun frá	Meðhöndlun til	Ástæða lyfjagjafar ef annað en aðalsjúkd.
1
2
3

Athugasemdir eða annað sem heilbrigðisstarfsmaður vill koma á framfæri: