Greiðsluþátttaka með verðtakmörkunum, oft nefnd skilyrt greiðsluþátttaka, hefur verið í gildi í allnokkur ár, nú síðast skv. 8. gr. reglugerðar um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í lyfjakostnaði. Drög að breytingu á reglugerðinni voru sett í samráðsferli í febrúar á þessu ári, samráði lauk í júlí og munu breytingarnar taka gildi þann 1. september 2025.
Skýring
Sjúkratrygginar hafa um árabil tekið þátt í að greiða fyrir þær pakkningar lyfja í ákveðnum lyfjaflokkum sem ódýrastar eru hverju sinni, og eru þannig undir skilgreindu verðþaki hvers flokks. Í tengslum við mánaðarlega útgáfu lyfjaverðskrár hefur Lyfjastofnun gert grein fyrir um hvaða lyfjapakkningar er að ræða. Skilyrt greiðsluþátttaka með þessu fyrirkomulagi var fyrst innleidd í kjölfar efnahagshrunsins en samkeppni í þessum lyfjaflokkum hefur aukist síðan þá. Þeir lyfjaflokkar sem verðtakmarkanir hafa gilt um eru prótónupumpuhemlar, lyf til temprunar blóðfitu, lyf sem hafa áhrif á beinabyggingu og beinmyndun, geðrofslyf, og sérhæfðir serótónín endurupptökuhemlar og önnur þunglyndislyf (sjá nánar ATC-flokka í reglugerðinni).
Almenn greiðsluþátttaka
Þegar Lyfjastofnun hefur samþykkt almenna greiðsluþátttöku fyrir lyf taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði lyfjameðferðarinnar og lyfjapakkningarnar fá svokallaða G-merkingu í sérlyfjaskrá og lyfjaverðskrá. Þau lyf sem hafa tilheyrt flokkum fyrrnefndra verðtakmarkana munu að stærstum hluta verða með samþykkta almenna greiðsluþátttöku.
Eftir að reglugerðarbreytingin tekur gildi
Eftir breytinguna 1. september nk. munu fleiri lyf falla í flokk almennrar greiðsluþátttöku þar sem við bætist 81 lyfjapakkning með G-merkingu. Um 67% lyfja sem áður voru með skilyrta greiðsluþátttöku verða G-merkt eftir breytinguna, en hlutfallið fyrir breytingu hefur verið um 50%. Þau lyf sem verið hafa í flokki almennrar greiðsluþátttöku verða það áfram.
Markmið breytinganna er meðal annars að draga úr vinnu lækna við umsóknir um lyfjaskírteini því ekki er þörf á lyfjaskírteinum fyrir lyf með almenna greiðsluþátttöku (G-merkingu).
Staða almennrar greiðsluþátttöku lyfja í tilteknum lyfjaflokkum, lyfjaverðskrá 1. september 2025
| Lyfjaflokkur (ATC) | Fjöldi lyfjapakkninga sem fær G-merkingu 1.sept. | Heildarfjöldi lyfjapakkninga með G-merkingu | Heildarfjöldi lyfjapakkninga án greiðsluþátttöku (0-merkt) |
| Prótónupumpuhemlar (A02BC) | 11 | 34 | 27 |
| Blóðfitulækkandi (C10A) | 21 | 40 | 28 |
| Lyf við sjúkdómum í beinum (M05B) | 3 | 8 | 12 |
| Geðrofslyf (N05A) | 37 | 135 | 35 |
| Geðlyf í flokkum N06AB-N06AX | 9 | 82 | 41 |
| 81 | 299 | 143 |
Gert er ráð fyrir útgjaldaaukningu Sjúkratrygginga vegna þessa en breytingin leiðir einnig til minni umsýslu og því kemur óbeinn sparnaður á móti. Breytingarnar eiga ekki að auka kostnað lyfjanotenda. Sjúkratryggingar gera ráð fyrir að umsóknum um lyfjaskírteini fækki talsvert eða um það bil sex þúsund á ári.
Þau lyf sem eru töluvert dýrari en annar sambærilegur meðferðarkostur í sama lyfjaflokki verða áfram án greiðsluþátttöku. Læknar geta í þeim tilfellum sótt um lyfjaskírteini hjá Sjúkratryggingum að ákveðnum skilyrðum uppfylltum.
Hvati til að nota ódýrasta kost
Lyfjum í flokkum með skilyrtri greiðsluþátttöku hefur fjölgað töluvert frá því verðtakmörkun var sett á. Áfram verður kerfislægur hvati eftir breytingarnar til að meðferð hefjist með ódýrasta kosti sambærilegra lyfja, þar sem apótekum ber skylda til að bjóða ódýrasta valkost lyfs ef það er í svokölluðum viðmiðunarverðflokki með öðrum lyfjum.
Sjúkratryggingar miða greiðsluþátttöku við verð ódýrasta lyfsins, og ef einstaklingur velur annað greiðir viðkomandi mismuninn.
Þeir umboðsaðilar með lyf á markaði sem tilheyra umræddum lyfjaflokkum hafa verið upplýstir um breytingar á greiðsluþátttöku. Lyfjastofnun veitir upplýsingar um greiðsluþátttöku lyfja í sérlyfjaskrá á vefnum lyf.is, sem og í lyfjaverðskrá.